大腸・肛門の病気
お腹の不調や便通の異常（便秘や下痢）、血便、肛門の痛みなど、大腸や肛門の病気は、日常生活に大きな影響を与えます。これらの症状は、痔のような比較的軽度なものから、大腸がんのような重篤な疾患まで、さまざまな原因によって引き起こされます。
2021年の日本人のがん罹患数第１位は大腸がんです。累積のがん罹患リスクをみると、生涯大腸がんになる罹患リスクは10％で10人に1人罹るといわれています。2023年の大腸がんによる死亡数は男性が第２位、女性では第１位となっております。
大腸・肛門で診る症状
大腸・肛門の病気でみられる主な症状は以下の通りです。
- 便秘・・排便回数が減る、便が硬くて排便しにくい、残便感がある
- 下痢・・便が水っぽい、排便回数が増える、腹痛を伴う
- 血便・・便に血が混じる、肛門から出血する
- 腹痛・・お腹が痛む、お腹が張る
- 便が細い・・便の太さが以前より細くなる
- 残便感・・排便後も便が残っている感じがする
- 体重減少・・特に食事制限をしていないのに体重が減る
- 貧血・・めまい、立ちくらみ、顔色が悪い
- 肛門の痛み・・肛門がズキズキ痛む、排便時に痛む
- 肛門のかゆみ・・肛門の周りがかゆい
- 肛門からの出血・・排便時に出血する、下着に血が付く
- しこり・・肛門の周りにしこりが触れる
これらの症状は、複数の病気が原因となっている場合や、他の病気の症状と似ている場合もあります。自己判断せずに、早めに医療機関を受診することが大切です。
大腸・肛門で診る病気
大腸ポリープ
大腸ポリープは組織学的な違いにより、①通常型腺腫、②鋸歯状ポリープ、③ポリポイド腺癌、④炎症性、⑤過誤腫性、⑥間質性、⑦リンパ組織球性、⑧内分泌性、⑨その他、に大別されます。大腸ポリープとはいえども、このようにいろいろな種類がある事がわかります。
まずこれらの大腸ポリープの診断と治療は、内視鏡検査いわゆる大腸カメラによって行われます。ポリープの診断には白色光の通常観察に加え、色素内視鏡やNBI（narrow band imaging 主にオリンパスの機能）、BLI（blue laser imaging 主に富士フィルムの機能）などの画像強調内視鏡検査を用い、拡大観察（ズーム機能）を加え判断していきます。当院ではオリンパスの内視鏡を使用しておりますので、NBIでの観察も併用し診断しております。腫瘍表面の微小血管と表面構造である程度の診断をし、切除後に顕微鏡レベルで最終診断をします。
なぜ大腸ポリープは切除するのでしょうか。
胃の場合と違って「必ず腺腫を経てがん化する」と言われているからです。もちろん腺腫でも担癌率（がんになりやすさ）に影響する因子があり、また腺腫を経ないで正常粘膜から直接がんが発生する場合もありますが、担癌率があるからには見つかったポリープまたは腺腫は切除したほうが良いといえます。
大腸がんの発癌経路にはadenoma-carcinoma sequence（腺腫から発癌）、de novo発癌（腺腫を経ないで発癌）、serrated pathway（鋸歯状ポリープからの発癌）が提唱されています。家族集積傾向があるため、遺伝的要因と食事などの環境因子が関与していると言われており、家族歴がある方は要注意です。
ここでは圧倒的に頻度の多い①腺腫と②鋸歯状ポリープについて主に述べます。
①腺腫はさらに病理学的に腺管構造により主に管状腺腫、管状絨毛腺腫、絨毛腺腫の3つに分類され、さらに細胞異形や構造異形から低異形度、高異形度に分けられます。腺腫の担癌率に影響する因子は、大きさ、異形度、絨毛成分の有無が挙げられますが、10mmを超えると担癌率が上昇するとされています。腫瘍径別の担癌率は径5mm以下では0.2～2.6%、径6～10mmでは3.3～18.6%、径11～15mmでは16～43.8%となっており、腫瘍径が5mmを超えると担癌率が高くなる事がわかります。径5mm以下でも、隆起型および表面隆起型病変の担癌率は1.8～5.9%に対し、表面陥凹型は7.8～29.0%と極めて高率であったとの報告があります。
②鋸歯状ポリープは過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）、SSL（sessile serrated lesion）、TSA（traditional serrated adenoma）に分けられます。
過形成性ポリープは非腫瘍性ポリープですが、SSLやTSAの前駆病変とも言われています。直腸の径5mm以下の過形成性ポリープは治療する必要はありません。SSLは右側結腸や盲腸に認める事が多く、白色調の境界不明瞭な表面隆起を呈する事が多いです。異形を認める場合、がんの併存が疑われる場合、径10mm以上の場合は治療となります。TSAは左側結腸に多く、隆起型で表面は松毬状、枝サンゴ状で、毛細血管の増生から発赤が強い傾向にあります。径5mm以上で治療適応となります。SSLやTSAで異形を認める場合、がんの併存が疑われる場合は大きさに関係なく治療適応となります。
以上のことより大腸ポリープはなぜ切除するのかお分かり頂けたでしょうか。そしてポリープがあっても自覚症状はほとんどありません。内視鏡検査を受けた事がない方は、これを機に受けてみましょう。鎮静剤を使用しておりますので、気づいたら終わっていた、これだったらもっと早く受けていればよかった、とのお声を多く頂戴しております。是非ご検討ください。
大腸がん
欧米においては消化器がんの中で最も多く、我が国でも食生活の欧米化に伴い罹患率・死亡率ともに増加傾向にあります。2023年の大腸がんの予測罹患数は16万1,100人で全癌腫の中で第1位であり、2023年の部位別死亡数は5万4,300人で肺がんに次ぐ第2位でした。
大腸がんの発生経路は大腸ポリープでお話しした通りです。
早期の段階では自覚症状はほとんどなく、進行してから貧血や腹痛、便秘、下痢、血便などを呈し、さらに進行すると高度狭窄から便柱狭窄や腸閉塞となり腹部膨満感、排便停止、嘔吐などの症状が出現します。健康診断や定期的な血液検査で、症状のない軽度の貧血を認めた場合は、内視鏡検査と覚えておいた方がいいでしょう。そして早期には症状がないためドックなどの自費診療でも定期的な内視鏡検査は必要と思っていた方がいいでしょう。家族歴のある方は特に定期的な検査をご検討ください。
過敏性腸症候群
腹痛と便通異常（便秘、下痢、両方）が慢性的に持続し、臨床検査では器質的疾患を認めないものとされております。腹痛が最近3ヶ月の中の1週間につき少なくとも1日以上を占め、その腹痛が、①排便に関連する、②排便頻度の変化に関連する、③便形状の変化に関連する、の2項目以上の特徴を示すものになり、便秘型、下痢型、混合型、分類不能型の4つに分けられております。
病態にはストレスが関与し、脳と消化管の機能的な関連（脳腸相関）と呼ばれており、不安障害、精神疾患、睡眠障害の関与もあると言われております。
また、過敏性腸症候群に診断基準を満たさず、腹痛や腹部不快感を認めることはあるが主症状ではなく繰り返す軟便、水様便をきたす機能性下痢症や、胆汁による回腸末端での再吸収障害により腹痛や下痢となる胆汁性下痢症もあります。内視鏡検査で器質的疾患の除外をし、治療効果にて鑑別していきます。
治療は消化管主体の内服治療から始まり、改善がなければ中枢機能の調整を含む治療が主となります。それでも改善がなければ最終段階である心理療法を行います。生活の注意点としましては、食事療法、生活習慣の改善（運動、睡眠）、ストレスの軽減が主になります。食事療法に関しては、脂質、コーヒー、アルコール、香辛料を控える、食物繊維を十分摂取する、難消化性炭水化物（FODMAP食）摂取の制限をすると良いでしょう。
＊FODMAP
Fermentable(発酵性)、Oligosaccharides(オリゴ糖)、Disaccharides(二糖類)、Monosaccharides(単糖類)、And Polyols(ポリオール類)
小麦・玉ねぎ、豆類、りんご、牛乳、とうもろこし、はちみつに比較的多く含有されており、特に糖類成分は小腸内で消化・吸収されにくいのが特徴です。これらは大腸内で発酵が促進され、ガスの産生のみならず、浸透圧の上昇により腸管内へ水分貯留が促され、便の水分が多くなります。よって、これらの品目が少ない低FODMAP食を意識しましょう。但し、これらの品目全部がダメというわけではありません。個々により合う、合わない品目がありますので、最初は食事内容をメモし、これを摂取すると下痢になりやすいなど自分のノートを作ることをお勧めします。
便秘
便秘は生活の質を著しく下げる疾患ですが、生命予後には影響しないとされてきました。近年では慢性腎臓病やや認知症のリスクを高めることに加え、多くの生命予後を悪化させることが明らかになってきました。
便秘は「本来排泄すべき糞便が大腸内に滞ることによる兎糞状便・硬便・排便回数の減少や、糞便を快適に排泄できないことによる過度な怒責、残便感、直腸肛門の閉塞感、排便困難感を認める状態」と定義されております。
原発性と続発性があり、続発性には薬剤性や甲状腺機能低下症、パーキンソン病などによる症候性便秘、大腸がんなど悪性疾患によるものがあります。原発性とは病的な腸管拡張を認めないものになります。レントゲンにて消化管拡張の所見がないことや内視鏡検査にて器質的疾患（大腸がんなど）の除外が必要になります。便秘で悩んでいる40歳以上で内視鏡検査をしていない方は、これを機に検査を検討しましょう。
潰瘍性大腸炎／クローン病
炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）の患者数は本邦においても増加傾向で、2015年の調査での推定患者数は潰瘍性大腸炎が約22万人、クローン病が約7万人と報告されています。いずれの疾患も原因不明の消化管の慢性炎症で、潰瘍性大腸炎は大腸の粘膜を主として侵し、びらんや潰瘍を形成するのに対し、クローン病は小腸、大腸を中心に潰瘍や線維化を伴う炎症を生じ、消化管のどの部位にも起こりうるとされております。
臨床症状は腹痛、下痢、血便などの消化管症状と、発熱、体重減少など全身症状から、クローン病に関しては関節炎や虹彩炎、皮膚病変などの合併症も伴うことがあります。明らかな誘因もなく再燃、寛解を繰り返しますので、患者様のQOL(quality of life)を低下させないよう的確な診断と治療が必要になります。
治療は薬物治療、栄養療法から状態に応じて生物学的製剤などの点滴加療、場合によっては透析加療や外科治療となることもあります。当院は難病指定医である院長が対応しており、診断から治療までも安心です。クリニックレベルで対応可能か、病院での加療が必要かの判断もできますので、ご相談頂ければと思います。
感染性腸炎
腸管感染症の原因病原体としては、細菌、ウイルス、寄生虫、真菌がありますが、細菌およびウイルスが主要病原体となっております。腸管感染症の多くは糞口感染で成立しますが、感染経路は保因者や保因動物の糞便・腸内容物汚染された食品、水、人、土壌を介したものです。感染状況により市中感染下痢症、旅行者下痢症、院内・施設内感染症、抗菌薬関連下痢症、日和見感染症、性行感染症に分類されますが、ここでは頻度の多い市中感染下痢症について述べます。
通年で発生しますが、細菌性は夏季に、ウイルス性は冬季に増加します。細菌性の多くはカンピロバクター、病原性大腸菌、サルモネラ、腸炎ビブリオが多く、本邦での細菌性腸炎の病原体はカンピロバクターが最も多いとされております。ウイルス性の病原体としては、ノロウイルスが最も多く、他ロタウイルス、アデノウイルス、アストロウイルス、サポウイルスなどがあり、ウイルスは小腸の絨毛上皮細胞に感染し水および電解質が腸管内腔に漏出するため、下痢症状および脱水状態となり、嘔吐症状が細菌感染と比べ強く出るのが特徴です。細菌性腸炎は炎症の主座が大腸のため下痢症状がメインとなります。大腸での炎症が酷くなりますと粘膜出血し血便を呈するようになります。また同時に腸管の持つバリア機能が破綻しますので、40℃近い高熱も出ますが発熱は長くは続きません。注意しなければならないのは、腸管出血性大腸菌による溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremia syndrome:HUS）で、腎不全や血小板減少症、溶血性貧血をきたし、脳炎を併発すると重症化しやすくHUSを発症した患者の約10％は死亡または永久的な腎不全になるとも言われております。特に乳幼児、高齢者はハイリスクですので注意が必要です。
症状、病歴、診察所見、血液検査、画像検査などを総合して判断しますが、便培養検査は結果が出るまで約1週間かかりますので、その頃には治っていることが多く、その前に治療を開始しなければなりません。
治療は絶食で経口補水液の摂取がメインとなります。よく栄養つけなきゃと食事を摂るかたもいますが、炭水化物の消化吸収不良などにより浸透圧性下痢が起こり、症状が増悪しますので食事は摂らないようにしましょう。また、下痢止めは一見すると良いように見えますが、腸管の蠕動運動が停止するため腸管内で病原菌が繁殖するため、罹病期間が長くなりますので下痢止めは使用しないほうが良いでしょう。水分をとるとすぐ下痢するから摂りたくないと言われる方も多いですが、どんどん水分補給をして脱水の補正および体の中に入った病原菌を体の外に出すというイメージを持って頂ければと思います。場合によっては抗生剤が効果ある事もありますが、ウイルス性では全く効果がないことは覚えておいた方がいいでしょう。
虚血性腸炎
腸の循環障害に起因する腸病変は、主幹動脈の閉塞が明らかでないにもかかわらず、腸管壁内の微小循環が障害されて発症する病態で、炎症は虚血（血のめぐりが悪くなる）の結果として生じる２次的なものとされております。
病因としては腸管壁にかかる圧を増強させる因子（いきみ、便秘、浣腸や内視鏡操作など）と、血管性因子（循環不全、脱水、動脈硬化や血管炎など）など血流障害を起こしやすい凝固能亢進の関与と言われております。40〜60代の女性に多く、下腸管膜動脈の支配領域である下行結腸からS状結腸に多く大半は一過性で粘膜層のみの炎症ですが、約10％で粘膜下層まで炎症が波及し狭窄型になると言われております。血便、腹痛を主訴とし来院され、腹部CT検査や腹部超音波検査で腸管壁の肥厚を認めたら当疾患を疑います。感染性腸炎や大腸がんも鑑別になりますので、診察のうえ内視鏡検査にてそのような疾患がないかを確認しましょう。治療は保存的加療が主で絶食・食事制限になり特異的な治療薬はありません。
大腸憩室症／憩室炎／憩室出血
大腸憩室は、腸管壁の一部が管腔の外側に突出した状態をいいますが、固有筋層を伴っている真性憩室と、欠如している仮性憩室とに分けられますが、仮性憩室が殆どです。約20％で憩室が原因で出血や炎症などを起こすと言われておりますが、ほとんどが無症状です。
憩室炎は初期に適切な治療をしないと、膿瘍形成や消化管穿孔（穴があく）を来たし外科的手術になることもあります。また、憩室出血は動脈性の出血のためかなりの量の出血となり、便みたいな血の塊が出ることもあります。再出血率が20〜40％と高く、NSAID（ロキソニンなどの鎮痛剤）使用はリスク因子と言われております。時にアスピリンなど抗血小板剤の服用患者は止血されにくいので注意が必要です。
痔核
痔核とは肛門管の支持組織の脆弱化、肥大化により出血や脱出などの症状を呈する状態とされており、肛門疾患の中では最も多い疾患となります。排便回数が少ない、怒責なども慢性便秘症状を伴っている人が多く、腹圧のかかりやすい重い物を扱う職業、肛門のうっ血が生じやすい長時間の座業に多いとも言われております。鑑別疾患としては裂肛、粘膜脱、直腸脱、直腸潰瘍、直腸炎、直腸・肛門ポリープ、直腸肛門の腫瘍性疾患（肛門がん、直腸がん）になります。必要に応じて直腸鏡検査や大腸カメラを行い鑑別します。基本的に消化管出血（口から出血、お尻から出血）は内視鏡検査と覚えておいたほうが良いでしょう。当院ではそれらの鑑別のうえ、痔核であれば軟膏処方か内服処方となります。外科的処置は出来ませんので手術や注射などをご希望の方は肛門科の受診をご検討ください。どこに行っていいかわからない方はまずは診察させていただきますのでご相談頂ければと思います。
大腸内視鏡検査について
大腸内視鏡検査は、大腸の内部を直接観察できる検査です。大腸がんや大腸ポリープの早期発見に非常に有効です。当院では、患者さんの苦痛を最小限に抑えるため、鎮静剤を使用して検査を行っています。検査の流れは以下の通りです。
- 検査の予約
- 検査前の準備（食事制限、下剤の服用）
- 検査当日（鎮静剤の注射、内視鏡の挿入）
- 検査後の休憩
- 検査結果の説明
検査時間は約5〜15分です。ポリープ切除となった場合は5〜10分追加になります。鎮静剤を使用するため、検査後は30分から１時間ほど休憩していただきます。検査についてご不明な点がありましたら、お気軽にお問い合わせください。
大腸・肛門に関する検査
大腸・肛門の病気を診断するために、以下のような検査を行います。
- 問診・・症状、既往歴、生活習慣などについてお伺いします。
- 触診・・肛門の周りを触って、しこりや痛みがないか確認します。
- 肛門鏡検査・・肛門鏡という器具を使って、肛門の内部を観察します。
- 注腸X線検査・・肛門からバリウムを注入して、大腸の形をX線で撮影します。
- 大腸内視鏡検査・・内視鏡を使って、大腸の内部を観察します。
- 便潜血検査・・便に血が混じっていないか調べます。
- 血液検査・・炎症反応や貧血の有無などを調べます。
これらの検査を組み合わせて、総合的に診断を行います。
よくある質問
Q: 検査は痛いですか？
大腸内視鏡検査では、鎮静剤を使用することで、ほとんど痛みを感じることなく検査を受けていただけます。ご希望に応じて、鎮静剤の使用量を調整することも可能です。
Q: 検査前の食事制限はありますか？
大腸内視鏡検査の前日は、消化の良いものを食べるようにしてください。検査当日は、朝食と昼食は絶食となります。
Q: 痔の手術は痛いですか？
手術方法や病状によって異なりますが、術後の痛みを最小限に抑えるように努めています。痛み止めを処方することも可能です。
院長より
大腸がんの罹患率や死亡率が高いのは、おしりをみせるのが嫌だ、おしりにカメラを入れるなんてもっての外だ、下剤が大変、下剤の処置をしてもクリニックに行くまで漏れたりしないか不安、という悩みが殆どで検査に至らない事が原因となっていると考えます。便潜血で陽性の結果が出ても内視鏡検査をしないで放置している方が多い印象です。
実際に検査を受けられた方は胃カメラもそうですが、「これくらいならもっと早く受ければよかった」、と言われる患者様が多いです。個室も用意しておりますので、自宅からクリニックに来るまでの不安は解消されます。
そして当院では、それぞれの患者さんに応じて麻酔薬の量を微調整し、苦痛を最小限にするため工夫して検査を行っています。ウトウトと眠っている間に検査が終わるので、ほとんど症状を感じることが少ないです。
また、当院の内視鏡検査では、NBI（狭帯域光観察）モードで撮影された大腸の内視鏡画像をAIで解析し、検査中に医師の診断を補助する内視鏡画像診断支援ソフトウェア「EndoBRAIN-X（エンドブレインエックス）」を搭載しており、内視鏡先端に拡大観察（ズーム）機能も備えておりますので、がんなどの血管異常の観察にも対応しており、早期発見を目指しております。
患者様の苦痛を最小限に抑えた検査を心がけていますので、安心して検査を受けていただけるよう努めております。